類別 | 項次 | 文件名稱 | 填表說明 |
視需要 | 00 | 審查費用 | 請參考審查費收費標準 |
必備 | 00 | 研究案登錄檔 | 請填寫google表單並送出(https://forms.gle/WTkvbrziK1SXVu4X9) |
必備 | 01 | 送審文件清單-新案 | 請勾選與核對後,上傳至XMS系統 |
簡易 | 02 | 簡易審查範圍檢核表 | 僅適用於符合簡易審查範圍使用,請主持人於末頁簽名 |
必備 | 03 | 數據資料及安全性監測計畫(DSMP)檢核表 | 請主持人於末頁簽名 |
必備 | 04 | 臨床試驗計畫申請書 | 請主持人及單位主管於末頁簽名 |
必備 | 05 | 計畫中文摘要 | 請使用本會版本,需註明版本日期 |
必備 | 06 | 計畫英文摘要 | 請使用本會版本,需註明版本日期 |
必備 | 07 | 研究計畫書(參考格式) | 不限定格式,需註明版本日期,並請主持人於頁首簽名 |
視需要 | 08 | 受試者同意書 | 生物醫學類研究適用,需註明版本日期,並請主持人於頁首簽名。 |
視需要 | 08 | 基因相關研究受試者同意書 | 若試驗包含基因研究請檢附,需註明版本日期,並請主持人於頁首簽名。 |
視需要 | 08 | 社會與行為科學參與研究同意書 | 公共衛生、行為與社會科學類研究適用,需註明版本日期,並請主持人於頁首簽名。 |
視需要 | 08 | 免取得研究對象同意或書面同意申請表 |
1.免取得受試者同意者適用。
2.請主持人於簽名欄位簽名。
3.申請免除書面知情同意,請檢附「受試者說明書」,並於首頁親簽名。
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必備 | 09 | 計劃主持人學經歷與GCP訓練證明 |
請使用本會版本詳細填寫,本人於頁首簽名。
相關資格請參考
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必備 | 10 |
研究成員包含共同/協同主持人
請使用本會版本詳細填寫,本人於頁首簽名。
相關資格請參考
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必備 | 11 | 主持人聲明書 | |
必備 | 11 | 研究人員聲明書 | 每位研究人員皆需簽署一份聲明書。 |
必備 | 12 | 臺南市立安南醫院顯著財務利益暨非財務關係申報說明 |
1.計畫主持人與每位研究人員皆需各簽署一份。
2.計畫主持人需於D欄簽名。
3.申報類型、計畫名稱、 計畫主持人、試驗委託者,欄位請確實填寫並勾選(不可空白),並且親自簽名。
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必備 | 13 | 經費預算表 | 不限定格式,需註明版本日期。 |
視需要 | 21-1 | 臨床試驗藥品資料表 | 藥品研究適用,請使用本會格式填寫,主持人需於末頁簽名。 |